IM VETERINARIA #9

62 im veterinaria en cuyo caso encontramos un marcado aumento de la arteria pulmonar, insuficiencia pulmonar grave consecuencia de la hi- pertensión pulmonar diastólica que puede desembocar en la inversión del shunt a derecha–izquierda. También, encontra- mos movimiento paradójico sistólico del septo interventricu- lar y, en los peores casos, hipertrofia ventricular derecha. Con esto podemos encontrarnos desde pacientes asintomáticos hasta presencia de signos relacionados con fallo cardiaco con- gestivo (tos, disnea, intolerancia al ejercicio, sincopes, etc) tam- bién retraso en el crecimiento y debilidad en el tercio posterior. Diagnóstico El diagnóstico se basa en: 1. El examen físico: • Choque de punta cardíaco con mucha intensidad y difuso, frémito precordial cráneo-dorsal en la base cardiaca. • Soplo continuo de alta intensidad (grado V o VI sobre VI) con punto de máxima proyección en hemitórax izquierdo, a nivel axilar, en la base cardiaca, a nivel cráneo-dorsal. • Pulso arterial con rápida elevación en sístole y caída rápida de presión en diástole. Si el ductus está revertido puede que no exista soplo. El pulso será hiperdinámico, de alta intensidad, seguida de una rápida disminución y tendiente al colapso de la arteria examinada. 2. Las pruebas de imagen: • En las radiografías torácicas de pacientes con CAP podemos observar: -- Aumento de tamaño de la aurícula izquierda y ventrículo izquierdo. -- Signos de sobre circulación pulmonar que pueden evolu- cionar a edema de pulmón. -- En shunt de derecha-izquierda, aumento de ventrículo derecho, arterias pulmonar tortuosas y prominentes y signos de hipoperfusión. -- En la vista dorsoventral (DV), es característica la observa- ción de tres prominencias (“triple knuckle”): dilatación del arco aórtico, dilatación de la arteria pulmonar y agranda- miento de la orejuela de la aurícula izquierdo. • El electrocardiograma se observan anomalías que no son específicas y en ocasiones son hallazgos sugerentes de au- mento de tamaño de las cámaras izquierdas. • La ecocardiografía creemos que es la prueba más impor- tante del diagnóstico y nos va a confirmar el diagnóstico presuntivo de CAP obtenido en el examen físico, nos ayuda a evaluar la funcionalidad ymorfología cardíaca y nos sirve para descartar la presencia de otras patologías asociadas. (Hay que valorar muy bien la válvula aórtica para descartar estenosis aórtica. Se puede utilizar la técnica del contraste de burbujas para confirmar la reversión del CAP de dere- cha-izquierda. La presencia de burbujas en la aorta abdomi- nal confirmará el CAP revertido.) • La angiografía nos define la morfología definitiva del CAP, y nos saca de dudas de otras malformaciones si sospechára- mos de ellas. Existen varias clasificaciones del CAP para valorar pronóstico y decidir tratamiento adaptado. Una de ellas se basa en la hi- poplasia muscular del shunt. Otra, por sintomatología clínica según J.W. Buchanan, incluso algunos autores clasifican el CAP según la ecocardiografía en 4 estadios. Tratamiento La cirugía es siempre la recomendación en todos los casos de shunt I/D, a ser posible en las primeras etapas de vida y siem- pre en cualquier paciente que presente signos de insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensión pulmonar por su riesgo a la reversión. En los pacientes con presencia de insuficiencia cardíaca con- gestiva debe establecerse primeramente una terapia médica de estabilización mediante el uso de diuréticos, vasodilatado- res y controlar arritmias si las hay. En pacientes con shunt revertido D/I, está contraindicada la intervención. El tratamiento en estos casos consiste en man- tener un hematocrito por debajo del 65% mediante la realiza- ción de flebotomías. Para el control de la hipertensión pulmo- nar se recomienda el uso del silfadenilo. La cirugía puede realizarse de modo convencional o mediante intervencionismo endovascular. En cuanto al pronóstico, estudios estadísticos sugieren que el 64% de los pacientes con CAP mueren antes del año desde el diagnóstico de la patología si no es solucionada quirúrgi- camente. En caso de comunicación derecha-izquierda, si se controla el hematocrito por debajo del 65%, la esperanza de vida puede ser hasta de 7 años, aunque lo normal es entre dos y cinco años. En animales operados la supervivencia me- dia de vida es de 14 años, mientras que en los no interveni- dos nueve años. Caso clínico Se presenta a consulta Zoe, una chihuahua de cinco meses de edad y 540 gr de peso. El animal acude a una primera visita médica para comenzar el protocolo de vacunación de cacho- rros, que habían decidido retrasar debido a que la veían dema- siado pequeña de tamaño. Al coger a la paciente se detecta enseguida un thrill intenso 3 Zoe enquirófano, previo a la realizaciónde la angiografía.