Tratamiento de la epilepsia idiopática canina (II)

El tratamiento de la epilepsia idiopática (EI) se basa en el uso de anticonvulsivos. Para poder optimizar el uso de estas medicaciones es necesario conocer las características particulares de cada medicación, monitorizar los niveles séricos en el caso de los anticonvulsivos en los que sea necesario, saber cómo y cuándo ajustar las dosis, y comunicar y educar al propietario acerca de cuáles son los objetivos de la terapia anticonvulsiva.

El objetivo del tratamiento anticonvulsivo debe alcanzar un equilibrio entre minimizar (o eliminar si es posible) las crisis y mantener una buena calidad de vida del paciente. La eliminación completa de las convulsiones no suele ser un objetivo realista. Los objetivos más realistas son la disminución de la frecuencia, duración y severidad de las mismas, con un nivel de efectos secundarios de los anticonvulsivos que sea leve o aceptable.

Las siguientes preguntas se plantean frecuentemente en la clínica diaria cuando nos enfrentamos a un caso con supuesta EI:

1. ¿Cuándo empezar a tratar?

2. ¿Qué anticonvulsivo elegir?

3. ¿Cuándo y cómo debo añadir otro anticonvulsivo?

4. ¿Cuándo y cómo debo retirar un anticonvulsivo?

1. ¿Cuándo empezar a tratar con anticonvulsivos?

Generalmente, se recomienda iniciar tratamiento anticonvulsivo en aquellos perros con EI que han tenido dos o más ataques en un periodo de seis meses o menos; en animales con ataques en racha o estado epiléptico; cuando el periodo entre convulsiones está disminuyendo progresivamente o la severidad de las mismas va en aumento, y/o cuando el periodo post-ictal es prolongado (> 24 horas) o severo (ej. agresividad, ceguera).

Por supuesto, también se recomienda el tratamiento anticonvulsivo en casos de epilepsia estructural y si el primer ataque sucede en el mes posterior a un traumatismo craneoencefálico.

2. ¿Qué anticonvulsivo elegir?

El anticonvulsivo ideal no existe y todos los anticonvulsivos disponibles hasta la fecha tienen ventajas e inconvenientes. Lo ideal es conocer las características básicas de los principales anticonvulsivos comercializados para así poder decidir cuál es la mejor opción para cada paciente.

A la hora de elegir un anticonvulsivo deben tenerse en cuenta factores que dependen de la propia medicación anticonvulsiva (frecuencia de administración, tiempo que tarda en actuar, posibles interacciones con otras medicaciones que el animal pueda estar tomando, efectos secundarios), factores relacionados con el paciente (presencia de otras enfermedades concomitantes) y factores dependientes del propietario (estilo de vida, situación económica).

En líneas generales, los mecanismos de acción de los anticonvulsivos pueden dividirse entre aquellos que disminuyen la neurotransmisión excitatoria (mediada por glutamato), aquellos que aumentan la neurotransmisión inhibitoria (mediada por GABA) y aquellos que modulan el paso de cationes (Ca2+, Na+) a través de las membranas neuronales.

Tradicionalmente, el tratamiento anticonvulsivo a largo plazo de la EI canina se ha basado en el fenobarbital y el bromuro potásico (KBr). Durante los últimos 15-20 años, se han desarrollado nuevos anticonvulsivos como la zonisamida, la gabapentina, el topiramato, el felbamato, la imepitoína, el levetiracetam, la rufinamida o la lacosamida.

A continuación, se detalla la información sobre dos de los principales anticonvulsivos utilizados en el tratamiento de la epilepsia canina: fenobarbital y bromuro potásico. La tercera parte de esta serie de artículos revisará otros anticonvulsivos de uso habitual, incluidos la imepitoína, el levetiracetam, la zonisamida y la gabapentina; además, dará respuesta a las preguntas tres y cuatro que se presentaron al inicio de este artículo.

Fenobarbital

• Tipo de medicación: barbitúrico.

• Mecanismo de acción: aumenta la conducción de tipo inhibitoria mediada por Cl- y GABA, disminuye la excitación neuronal asociada a glutamato y disminuye el ujo de calcio hacia las neuronas.

• Metabolismo casi exclusivamente hepático a través del sistema microsomal hepático citocromo P450 con una pequeña parte de excreción renal.

• Capaz de autoinducir su propio metabolismo hepático (con el tiempo, el hígado metaboliza la medicación cada vez más rápido, lo que puede generar tolerancia metabólica).

• Al inducir la actividad del sistema microsomal hepático, puede afectar al metabolismo de otras medicaciones que se metabolicen por esta vía.

• Buena biodisponibilidad (~90%).

• Absorción rápida (~2 horas) con la máxima absorción a las 4-8 horas de la administración.

• Vida media de eliminación ~ 2-3 días.

• Niveles estables en sangre ~ 2-3 semanas.

• Disponible para administración oral y parenteral (IV, IM).

• Efectivo en el control de convulsiones en aproximadamente el 80% de los perros con EI, siempre que los niveles se mantengan en el rango terapéutico de 23-30 μg/ml.

• Dosis inicial recomendada para perros: 2.5-3 mg/kg/12 horas.

• Los niveles séricos deben medirse 15-20 días después de iniciar el tratamiento y de cada ajuste de dosis.

• Niveles séricos terapéuticos que indican la mayoría de laboratorios: 15-40 μg/ml.

• Niveles séricos terapéuticos ideales para un perro con EI: 23-30 μg/ml (niveles por debajo de 20 no suelen ser efectivos y niveles por encima de 35 se asocian a un mayor riesgo de hepatotoxicidad).

• Una vez que se han alcanzado niveles estables en sangre, los niveles de fenobarbital no fluctúan de manera importante a lo largo del día en un 91% de perros, con lo que el nivel sérico puede medirse en cualquier momento del día (sin necesidad de que sean niveles valle).

• Los ajustes de dosis siempre deben de realizarse en función de los niveles séricos.

• Afecta al eje tiroideo, disminuye los niveles de T4 total y T4 libre y aumenta los niveles de TSH, aunque no origina síntomas clínicos de hipotiroidismo.

• El fenobarbital no parece alterar las pruebas de función adrenal.

• Efectos secundarios comunes: polidipsia, poliuria, polifagia, sedación y ataxia. La sedación y la ataxia suelen ser autolimitantes y transitorias, es decir, suelen producirse únicamente durante los primeros días de tratamiento. Sin embargo, la polidipsia, poliuria y polifagia suelen ser efectos secundarios a largo plazo.

• Efecto adversos idiosincráticos y poco comunes: hepatotoxicidad aguda, alteraciones hematológicas (citopenias), dermatitis necrolítica superficial, pancreatitis, disquinesias, ansiedad. La mayoría de estos efectos adversos son reversibles siempre que se interrumpa a tiempo el tratamiento con fenobarbital.

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